Obesidad Pediátrica

Prevalencia

• La obesidad pediátrica es una emergencia global de salud pública que representa una enorme carga para el sistema de salud.
• En el 2016, se estimó que había 42 millones de niños obesos menores de 5 años de edad en todo el mundo.¹ En los Estados Unidos, uno de cada cinco niños estaba en obesidad o en sobrepeso en el 2016.¹ La prevalencia de obesidad pediátrica está aumentando significativamente, especialmente en países en vías de desarrollo.
• Con la obesidad pediátrica volviéndose más prevalente, los proveedores de anestesia deben familiarizarse con las consideraciones perioperatorias y comorbilidades asociadas con la obesidad pediátrica.

Definiciones

• El índice de masa corporal (IMC) es una herramienta de tamizaje conocida para la obesidad.
  • Es calculada dividiendo el peso del paciente en kilogramos entre la raíz cuadrada de la altura en metros:

• • El IMC puede encontrarse erróneamente alto en pacientes con masa muscular aumentada o estatura corta.
  • Puede ser erróneamente baja en pacientes con disminución de la masa muscular por inactividad.¹
• En niños, el IMC varía con la edad, sexo, y madurez, lo cual hace su interpretación aún más difícil. Por esta razón, el IMC de un niño debe ser ingresado en cuadros de crecimiento género-específicos para calcular los percentiles de IMC-para-la-edad. Los cortes de percentil 85, 95, y 99 son utilizados para clasificar a los pacientes pediátricos con sobrepeso, obesidad, y obesidad severa. Clínicamente, cualquier niño con un IMC ≥35 kg/m2 o un IMC ≥120% del percentil 95 es clasificado como obesidad severa¹ (Tabla 1).

Comorbilidades Médicas

Cardiovascular

• Hipertensión arterial: niños y adolescentes obesos presentan un riesgo aumentado (2.5-3.7 veces más) de tener presión arterial elevada.⁴ La hipertensión mal controlada o no diagnosticada puede resultar en presión arterial altamente lábil en el periodo intraoperatorio.²
• Hipertrofia ventricular izquierda: la hipertensión no controlada puede llevar a hipertrofia ventricular, que resulta en un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio.⁴
• Ateroesclerosis y enfermedad arterial coronaria: aunque se cree que la ateroesclerosis solo ocurre en adultos, estudios recientes de la vasculatura pediátrica han mostrado depósitos de grasa y engrosamiento de las capas íntima-media de la carótida en adolescentes y niños obesos.⁴
• Hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha: pacientes con apnea obstructiva del sueño (SAOS) no diagnosticada o no tratada pueden desarrollar hipertensión pulmonar por hipoxemia nocturna.^1-3 Esto puede llevar a problemas con la oxigenación y función ventricular derecha perioperatorios.
• Debe realizarse una consulta con cardiología para pacientes obesos con hipertensión arterial sistémica no controlada, signos de disfunción ventricular derecha, y múltiples episodios de desaturaciones nocturnas por debajo de 70%.²

Respiratorio

• Los eventos adversos respiratorios en el periodo perioperatorio son la causa principal de morbilidad y mortalidad en anestesia pediátrica.
• Asma: la hiperreactividad bronquial y el asma están presentes en aproximadamente un tercio de los niños obesos y pueden llevar a eventos adversos respiratorios, como broncoespasmo y laringoespasmo.
• SAOS: dependiendo del estudio citado, el SAOS está presente en 13-59& de niños obesos comparado con 1-2% en niños con peso normal.² El riesgo aumentado de SAOS en niños obesos es secundario a múltiples causas, incluyendo hipertrofia adenoamigdalina, estrechamiento de la vía aérea, aumento de las presiones de cierre de la vía aérea, control ventilatorio anormal, y disminución de la distensibilidad de la pared torácica.²
• Por cada aumento de 1 kg/m2 en el IMC, el riesgo de SAOS aumenta en un 12%.² Un SAOS no diagnosticado puede llevar a disminución de la sensibilidad al CO₂ y acidosis respiratoria crónica compensada. Además, como se discutió anteriormente, el SAOS es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha en casos severos.
• Por esta razón, los niños obesos deberían de ser tamizados rutinariamente para SAOS. Mientras la polisomnografía es el estándar de oro para diagnosticar SAOS, la mayoría de los niños con SAOS no presentan una polisomnografía preoperatoria.

Gastrointestinal

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): aunque la ERGE es más común (aproximadamente 10 veces más) en niños obesos que los que tienen peso normal, las diferencias en la duración del ayuno y volúmenes gástricos residuales no son estadísticamente significativas.
  • Las guías de ayuno para niños obesos son las mismas que en niños no obesos y niños obesos con adecuado ayuno no requieren una inducción de secuencia rápida.
  • Aunque la ERGE se encuentra asociada con la obesidad, no parece ser un factor de riesgo independiente para riesgo de aspiración en niños obesos.¹
• Enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA): es la forma más prevalente de enfermedad hepática y suele ser asintomática.
  • Estudios reportan que hasta 50% de niños obesos tienen cierta deposición de grasa en el hígado, mientras que hasta 3% podrían avanzar hasta la forma más severa de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).⁴
  • Aunque la pérdida de peso es la piedra angular del tratamiento en adultos, el tratamiento en niños aún está siendo estudiado.
  • La EHGNA y EHNA pueden causar un impacto en la función sintética del hígado, y en su forma más severa, alterar el metabolismo de los fármacos.

Endocrino

• Resistencia a la insulina: pacientes con aumento del tejido adiposo tienen un mayor riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, progresando a una hiperinsulinemia que puede causar hipertensión e hipercolesterolemia.⁴
• Dislipidemia: es prevalente en 5-10% de pacientes pediátricos y es mayor en pacientes obesos. Puede empeorar otras condiciones, como la resistencia a la insulina, ateroesclerosis, y el síndrome metabólico.
• Diabetes tipo II: originalmente se pensaba que su comienzo era estrictamente en edad adulta, pero estudios recientes han mostrado que casi la mitad de todos los nuevos diagnósticos de diabetes en pacientes pediátricos corresponden a diabetes tipo II.⁴
  • Pacientes con diabetes requieren monitorización de glucosa sérica adicional en el intraoperatorio.
• Síndrome metabólico: es diagnosticado en presencia de tres de los siguientes cinco criterios – triglicéridos elevados, disminución de la lipoproteína de alta densidad, obesidad central/circunferencia abdominal por sexo, glucosa en ayunas elevada, y presión arterial alta.
  • El síndrome metabólico es un riesgo para enfermedad cardiovascular y diabetes.⁴
  • Las probabilidades de desarrollar síndrome metabólico aumentan 1.5 veces por cada aumento de media unidad en el IMC.²
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP): las adolescentes obesas presentan un riesgo elevado de hiperandrogenismo y SOP de inicio temprano, el cual es caracterizado por irregularidades menstruales, hirsutismo, acné, y obesidad.
  • El SOP se encuentra fuertemente relacionado con resistencia a la insulina y es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de síndrome metabólico y diabetes tipo II en mujeres.

Esquelético

• Problemas ortopédicos como deslizamiento de la epífisis capital femoral (desplazamiento no traumático de la epífisis femoral proximal y la metáfisis) y tibia vara o enfermedad de Blount (piernas arqueadas, marcha anormal) son más comunes en niños y adolescentes obesos.

Psicosocial

• Las consecuencias psicosociales de la obesidad pediátrica son extensas.
  • El riesgo de problemas psicosociales aumenta con la edad y las niñas se encuentran a un mayor riesgo que los niños.
  • Los síntomas de depresión y baja autoestima son mayores en adolescentes obesos.
  • Los adolescentes con sobrepeso y obesidad son blancos frecuentes de bullying y son más propensos a ser maginados socialmente.
  • Los niños y adolescentes obesos reportan una calidad de vida relacionada a la salud significativamente menor que sus compañeros con peso normal y calidad de vida similar a los pacientes diagnosticados con cáncer.

Desafíos Anestésicos

Manejo de la Vía Aérea

• Ventilación difícil con mascarilla: la obesidad es un factor de riesgo para ventilación difícil debido al aumento de tejido blando en el cuello que causa obstrucción significativa durante la ventilación con mascarilla, especialmente cuando los pacientes se encuentran paralizados.^1-3
• Laringoscopia difícil: los niños obesos tienden a tener mayor circunferencia del cuello, lo cual aumenta el riesgo de dificultad para la laringoscopia.
• Para optimizar las condiciones de intubación, los pacientes obesos deben ser posicionados en una posición de “rampa” (con el conducto auditivo externo al mismo nivel que el esternón) o la cabeza de la mesa quirúrgica elevada de 25-30 grados. Si se utiliza la posición de rampa apropiada, no hay diferencia significativa en el éxito de una laringoscopia directa en niños y adolescentes obesos.³
• Patrón pulmonar restrictivo: los niños obesos tienen una disminución de la capacidad funcional residual (CRF) y de capacidad vital forzada (CVF), por lo que son propensos a la hipoxemia en la posición supina.^1-3 La acumulación de grasa en la pared torácica disminuye la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica lo cual aumenta el trabajo respiratorio.²
• Preoxigenación: antes de la inducción anestésica, se recomienda una adecuada preoxigenación en pacientes obesos.
  • Respiración a volumen tidal por 3 minutos con 100% de oxígeno es recomendada en estos pacientes.
  • En adultos obesos, una preoxigenación por 5 minutos con 100% de oxígeno con una presión continua de vía aérea de 10 cmH₂O, ventilación con mascarilla con una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 10 cmH₂O y la posición con la cabeza elevada 25 grados ha demostrado aumentar el tiempo de apnea segura.²
• Ventilación intraoperatoria: se recomienda una estrategia de ventilación protectora que incluya volumen tidal de 6-8 ml/kg (peso ideal), niveles moderados de PEEP (5-15 cmH₂O titulados según sea necesario), fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) debajo de 0.5 y 0.8, y uso intermitente de maniobras de reclutamiento alveolar, si se necesitaran.²
• Extubación: durante el despertar, el paciente obeso debe ser posicionado con la cabeza hacia arriba y ser extubado al estar completamente despierto.
  • Se debe vigilar el uso de opioides previo a un intento de extubación por su metabolismo alterado en pacientes obesos.
  • Los pacientes obesos con SAOS tienen una mayor cantidad de receptores opioides en el tallo cerebral que los hacen más sensibles a los efectos narcóticos.
  • Los opioides a su vez disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipercapnia degenerando en hipoxia.

Monitorización y Accesos Vasculares

• Los niños obesos presentan múltiples desafíos en la monitorización.^1-3
  • Los mangos de presión arterial deben ser de tamaño apropiado y puede ser necesario utilizar sitios de monitorización alternativos, como el antebrazo o la pantorrilla.
  • Las líneas arteriales y catéteres venosos centrales raramente son necesarios en la ausencia de enfermedad cardiovascular.³
• El exceso de tejido celular subcutáneo acumulado resulta en señales de ECG con bajo voltaje y también complica la monitorización del bloqueo neuromuscular.
• Los niveles de CO₂ al final de la espiración (EtCO₂) no siempre se correlacionan adecuadamente con los niveles de PaCO₂ en pacientes obesos debido a la disminución de la CRF y al mismatch de la ventilación-perfusión.
• Obtener un acceso vascular en niños obesos puede ser difícil y la ultrasonografía puede ser muy útil en este escenario.³
  • Existen muy pocos estudios que describen dificultades para obtener accesos vasculares en pacientes pediátricos obesos.
  • Un estudio en pacientes críticos mostró que los niños obesos eran más propensos a recibir un acceso venoso central.¹

Posición

• Los pacientes obesos pueden requerir asistencia extra al transferirse a la mesa quirúrgica. El cuidado de los pacientes obesos puede llevar a lesiones para el staff de sala de operaciones al levantarlos de y hacia la mesa quirúrgica.¹
• Además, como se había mencionado anteriormente, estos pacientes requerirán una posición en “rampa” o la cabeza de la mesa elevada para optimizar las condiciones de intubación.¹
  • Las posiciones supino y Trendelemburg deben ser evitadas en estos pacientes debido a la reducción exagerada de volúmenes pulmonares por el desplazamiento cefálico del diafragma.
  • Estas posiciones pueden resultar en un aumento del retorno venoso, gasto cardíaco, flujo sanguíneo pulmonar, y presión arterial.
• Las extremidades de los pacientes obesos deben estar protegidas para evitar lesiones a nervios periféricos.²

Analgesia Perioperatoria

• Para minimizar el riesgo de depresión respiratoria inducida por opioides, se recomienda un enfoque multimodal, incluyendo anestesia regional o infiltración de anestésicos locales, acetaminofén, ketorolaco, dexmedetomidina, etc.²

Complicaciones Postoperatorias

• Los niños obesos tienen un riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias, incluyendo obstrucción de vía aérea superior, laringoespasmo, broncoespasmo, y desaturación.^1-3 La estancia hospitalaria y estancia en la unidad de cuidados posanestésicos son mayores en niños obesos.
• Los pacientes con SAOS deben ser monitorizados cautelosamente en el periodo postoperatorio. La ventilación no invasiva (CPAP o BPAP) puede llegar a ser necesaria.
• Las infecciones de sitio quirúrgico son más comunes en pacientes obesos. Por esta razón, se debe asegurar una adecuada cobertura antibiótica.
• Los eventos tromboembólicos venosos, como la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, son más comunes en pacientes obesos.¹ Desafortunadamente, hay una escasez de datos acerca de profilaxis antitrombótica en niños obesos.

Dosis de Anestésicos

• La obesidad afecta la farmacocinética de múltiples fármacos anestésicos. Ver el Resumen de OA en dosificación de fármacos en pacientes con obesidad para más detalles. Drug Dosing in Patients with Obesity – OpenAnesthesia Link
• Brevemente, múltiples escalas de dosificación son utilizados para calcular las dosis farmacológicas, incluyendo el peso corporal total, peso corporal magro y el peso ideal.
  • El peso corporal magro (o masa libre de grasa) es la diferencia entre el peso corporal total y la grasa corporal y consiste en los órganos vitales, músculos, hueso y líquido extracelular.
  • La obesidad está asociada con un aumento tanto en la grasa corporal como en la grasa magra absoluta, con un aumento de la grasa magra correspondiente el 20-40% del exceso de peso.
  • Sin embargo, la grasa corporal y la masa magra no aumentan de forma proporcional y con la disminución de la obesidad, la relación peso corporal magro/peso corporal total disminuye.
• El peso corporal magro ha sido sugerido como la escala ideal para el cálculo de dosis en pacientes obesos. El gasto cardíaco, el cual es un determinante clave de la cinética de distribución de un fármaco, se relaciona fuertemente con el peso corporal magro.
• El peso ideal en niños es calculado usualmente utilizando el método de IMC, que se realiza multiplicando el IMC en el percentil 50 de la edad del paciente por la raíz cuadrada de la altura en metros.
• Existen múltiples calculadoras en línea disponibles para calcular el peso corporal magro. Un ejemplo es www.calculator.net. También existen normogramas para el cálculo de peso ideal y peso corporal magro. Por favor revisar la referencia 5.

Preguntas

Responde preguntas aquí.