Deterioro Ventilatorio Inducido Por Opioides

Introducción

• Los opioides reducen el dolor al unirse a receptores opioides.^1-3
  • Los receptores opioides se encuentran a lo largo de todo el SNC y en otras localizaciones, como el tracto gastrointestinal.³
  • Los opioides también tienen efectos secundarios como constipación cuando sus efectos se ejercen en el sistema gastrointestinal y deterioro ventilatorio cuando los efectos son ejercidos en el tronco cerebral.^2,3
• El DVIO es un fenómeno en el cual la ventilación se ve disminuida tras la administración de agentes opioides.^1,2
  • En comparación con la Depresión Respiratoria Inducida por Opioides (DRIO), DVIO es un término más apropiado, ya que la depresión respiratoria es solo una de las causas del deterioro ventilatorio en el contexto del uso de opioides.^1,3,4
  • Si no se trata, el DVIO puede producir daño de órganos terminales, parada cardíaca y muerte.^1,4
• La incidencia del DVIO es difícil de calcular debido a su heterogeneidad en la definición y evaluación.
  • Algunos reportes citan una incidencia en pacientes postquirúrgicos que experimentan DVIO que oscila entre el 0.15 al 1.1%.⁵
  • 75% de los casos de DVIO ocurren en las primeras 24 horas posterior al procedimiento quirúrgico.⁵
• La ventilación puede ser evaluada utilizando varios marcadores/indicadores.^2,3
  • Indicadores indirectos:
    • Saturación de oxígeno (SpO₂)
    • Frecuencia respiratoria (FR)
  • Indicadores directos:
    • Concentración arterial de dióxido de carbono (PaCO₂)
    • Ventilación minuto (FR x Volumen tidal)

Causas y Mecanismos de DVIO

• Las causas de DVIO pueden ser agrupados en 3 categorías principales^1,2,4
  • Depresión respiratoria
  • Disminución del nivel de conciencia
  • Obstrucción de la vía aérea superior
• Depresión Respiratoria^1,3
  • Está mediada principalmente por receptores opioides Mu en el SNC.⁴
  • La activación de los receptores opioides Mu en sitios específicos del SNC llevan a cambios en el ritmo respiratorio y una atenuación de la respuesta ventilatoria hipercápnica (RVH).³
  • Ritmo respiratorio²
    • Definido por dos parámetros: FR y el volumen tidal.
    • Si está deprimido, el resultado será una respiración superficial y posible apnea, llevando a hipoventilación.
    • Mediado en el complejo pre-Botzinger.
  • Respuesta ventilatoria hipercápnica (RVH)
    • La ventilación está controlada típicamente por el dióxido de carbono (CO₂).
    • La hipoventilación causa un incremento en el CO₂, el cual es detectado por quimiorreceptores (como un incremento en la acidosis del LCR) que luego lleva a un incremento en la ventilación.
    • Los opioides atenúan la respuesta ventilatoria a la hipercarbia, así mismo, perpetuando la hipercapnia y finalmente degenerando en hipoxia.^1,2,4
    • Las áreas del cerebro que median este mecanismo son los quimiorreceptores ubicados en el Núcleo de Kolliker-Fuse (localizado en la protuberancia) y en el complejo parabraquial.³
• Disminución del nivel de conciencia^1,3
  • Ocurre debido a una acción directa sobre el SNC.²
  • La persistencia de la sedación es muy variable a lo largo de los rangos de PaCO₂ de 48 a 148 mmHg.⁴
  • Esto conduce a una respuesta disminuida a los estímulos y la capacidad de mantenerse alerta.⁴
  • La sedación frecuentemente precede a la depresión respiratoria.^2,4
    • La disminución en el nivel de conciencia ha sido identificado como un marcador de DVIO más confiable que la saturación de oxígeno o la frecuencia respiratoria.^1,4
• Obstrucción de la vía aérea superior^1,3
  • Ocurre debido a la supresión del tono muscular supraglótico.
  • Los efectos se intensifican en pacientes con antecedente de apnea obstructiva del sueño.⁴

Factores de riesgo

• Los factores de riesgo comúnmente citados incluyen:^1,3,4
  • Edad avanzada
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Obesidad
  • Uso concomitante de otros depresores del SNC, como benzodiazepinas o alcohol
  • Altas dosis de opioides, particularmente cuando se está iniciando la anestesia o administración de dosis crecientes

Monitorización para DVIO

• Todos los pacientes que reciben opioides para el manejo de dolor postoperatorio agudo deben ser monitorizados por DVIO.^5-7
• Las estrategias de monitoreo incluyen:
  • Oximetría contínua de pulso
    • Recomendado para todos los pacientes: La recomendación es universal, y no solo para pacientes de alto riesgo.
    • Ventajas: fácil acceso, económico y cómodo para su uso.⁵
    • Desventajas: Puede proveer falsa seguridad cuando se está utilizando oxígeno suplementario.⁸
    • Las alarmas para el umbral crítico (de valores de SpO₂) son un problema, ya que las alarmas de umbral demasiado alto provocan fatiga por alarmas, pero las alarmas demasiado bajas conducen a respuestas tardías a la depresión respiratoria.
  • Capnografia
    • Se debería utilizar si se requiere oxígeno suplementario.
    • La capnografía es considerada cualitativa en pacientes no intubados, dada la correlación inconsistente entre PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono arterial) y EtCO₂ (dióxido de carbono al final del tidal o volumen corriente) en pacientes no ventilados.^5,8
    • Desventajas: costoso e incómodo.⁸
  • Puntuación de alerta temprana modificada (Modified Early Warning Score)
    • Utiliza múltiples monitores para crear un algoritmo basado en sus umbrales.⁵
    • Desventajas: requiere registros médicos electrónicos y amplios protocolos de respuesta.⁵
  • Modelos de bioimpedancia
    • Utiliza electrodos de superficie para detectar cambios en la ventilación.⁵
    • Desventajas: costos, incomodidad, y artefactos de movimiento que conducen a fatiga por alarma.⁵
  • Evaluación clínica del nivel de conciencia/sedación en la cabecera^6,7
  • Alta sensibilidad y especificidad fueron registradas cuando la evaluación fue realizada por un clínico experto.⁷
• Un sistema ideal debería evaluar los cambios en la ventilación utilizando múltiples parámetros y estar directamente acoplado al sistema de administración de medicamentos para detener la administración del mismo inmediatamente mientras el personal es advertido.⁵
• Es mejor utilizar una localización central para monitorizar la ventilación y oxigenación del paciente.^6,7

Implicaciones en la Población Pediátrica

• Gran parte de la literatura con respecto al DVIO proviene de la población adulta, pero no toda la información se puede extrapolar a la población pediátrica, dada la diferencia de los procesos fisiopatológicos únicos para cada cohorte.⁸
• Los factores de riesgo pediátricos para DVIO incluyen⁸
  • Prematuro, edad < 1 año
  • Retraso en el desarrollo
  • Disfunción neurológica o respiratoria
  • Polimedicado, oxígeno suplementario
  • Cirugía otorrinolaringológica
• Otros factores de riesgo que se han encontrado son:
  • Administración de morfina en pacientes con insuficiencia o daño renal, causando la acumulación de morfina-6-glucurónido (M6G);
  • El uso de codeína en pacientes con polimorfismo en el gen de la enzima CYP2D6 asociado con el fenotipo de metabolizador ultrarrápido, causando una producción aumentada de morfina;
  • El uso de opioides en pacientes post amigdalectomía por amigdalitis a repetición y/o apnea obstructiva del sueño.⁹
• Incidencia
  • Así como los adultos, el 75% de los casos de DVIO ocurren en las primeras 24 horas post cirugía.^5,8
• Recomendaciones de monitoreo⁸
  • La Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) recomienda oxigenación continua y monitoreo de la ventilación cuando los pacientes están recibiendo oxígeno suplementario durante la administración de opioides.
  • La Sociedad de Anestesia Pediátrica (SPA) recomienda vigilancia extra para neonatos, niños con apnea obstructiva del sueño, enfermedades neuromusculares, deterioro cognitivo y pacientes que inician terapia con opioides o presentan dosis crecientes de opioides en conjunto con depresores del SNC.
    • Evaluación regular de los niveles de sedación.
    • Admisión a un ambiente monitorizado cuando se inician opioides en lactantes menores de 3 meses de edad.
    • Monitorización continua de la frecuencia respiratoria y electrocardiograma para pacientes con oxígeno suplementario.
  • La opinión de los expertos apoya la monitorización continua de la frecuencia respiratoria y oximetría de pulso por 24 horas en pacientes que reciben dosis iniciales de opioides parenterales o analgesia controlada por paciente a menos que el paciente esté despierto y se encuentre activamente en observación.
• Monitores⁸
  • Además de oximetría de pulso y capnografía, otros métodos disponibles incluyen:
    • Pletismografía de impedancia transtorácica
      • Evalúa la frecuencia respiratoria.
      • Desventaja: artefacto de movimiento.
  • Monitor de CO₂ transcutáneo
    • Mide la presión parcial de CO₂ de la superficie de la piel.
    • Desventajas: falta en la capacidad para monitorizar respiración tras respiración; por ende, retraso en la identificación de cambios agudos.
  • Monitoreo del volumen respiratorio no invasivo
    • Mide la frecuencia respiratoria, volumen tidal y la ventilación minuto.
    • Desventaja: exactitud limitada en pacientes con ventilación espontánea y baja disponibilidad.

Enzima CYP2D6

• Dado que la mayoría de las isoenzimas del Citocromo P450 presentan polimorfismos, la variabilidad genética en el gen que codifica la enzima CYP2D6 es la más importante clínicamente.
• Este gen presenta grandes variaciones en el número de copias del gen que expresan entre individuos; es este número de copias el que determinará la tasa de metabolismo de los opioides, abarcando desde individuos metabolizadores ultrarrápidos con múltiples copias del gen CYP2D6 a individuos metabolizadores deficientes con dos alelos no funcionales del gen.
• Esto es importante para drogas que necesitan de CYP2D6 para convertir un precursor inactivo (prodroga), como la codeína, en el componente activo de una terapia analgésica, en este caso morfina.⁹
• Eventos adversos y escenarios peligrosos pueden presentarse cuando un paciente es un metabolizador ultrarrápido y produce grandes cantidades del componente activo como pueden ser somnolencia, deterioro ventilatorio inducido por opioides, colapso de la vía aérea superior con consecuente obstrucción, apnea y muerte, con una mayor incidencia de imprevistos en la población pediátrica.

Preguntas

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