Anestesia Regional en Niños: Una Visión General

Bloqueos de Nervios Comunes en Anestesia Pediátrica

• La anestesia neuroaxial es el tipo más común de anestesia regional realizada en la población pediátrica.^2,3
  • Con más de 50 años de experiencia y datos de seguridad, la anestesia regional más común en pediatría hoy en dia es el bloqueo caudal de dosis única, el mismo se usa para cualquier procedimiento quirúrgico realizado por debajo del nivel de T10 (nivel umbilical)
  • El segundo bloqueo regional más común es la anestesia epidural
  • La anestesia raquídea (espinal), a pesar de ser común en la población adulta, no ha sido tan ampliamente adoptada como única anestesia para procedimientos quirúrgicos pediátricos.
  • Ha habido un aumento en el uso de anestesia espinal debido a las recientes advertencias de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) relacionadas con el impacto de la anestesia general en el desarrollo neurológico en niños menores de 3 años.
• Otros bloqueos realizados comúnmente en la población pediátrica incluyen:
  • Bloqueo peneano, indicado en circuncisión, reparación de hipospadias y otros procedimientos distales de pene
  • Bloqueo ilioinguinal/iliohipogástrico
    • Indicado para procedimientos inguinales
    • Se demostró superioridad con la técnica guiada por ultrasonido tanto en eficacia clínica como en facilidad de posicionamiento.³
• Con los avances en la tecnología de ultrasonido, ha habido un aumento en la aceptación e implementación de varios bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en niños, como
  • Bloqueo plexo braquial
  • Bloqueo femoral
  • Bloqueo poplíteo
  • Bloqueo TAP (plano transverso abdominal)
  • Bloqueo del cuadrado lumbar
• Existe un aumento en la literatura que demuestra la efectividad y superioridad del bloqueo del cuadrado lumbar sobre el bloqueo TAP en niños.⁴ Esto es debido a una mejor difusión del anestésico local y mayor duración de acción. El anestésico local difunde entre T7 y L1 en una sola inyección en comparación con apenas 3 dermatomas con el bloqueo TAP.

Diferencias Importantes entre Bloqueo Regional en Adultos y Niños

Anatomía

• Las estructuras nerviosas que se intentan bloquear son más pequeñas en los niños, están más cerca de las estructuras vasculares y mucho más cerca de la piel que en los pacientes adultos.
• Las diferencias más significativas en la anatomía entre adultos y niños pequeños son apreciadas cuando se realizan técnicas de anestesia neuroaxial
  • En neonatos y niños pequeños, el cono medular se ubica más abajo en la columna, a nivel de la vertebral L3 aproximadamente (comparado con nivel L1 vertebral en adultos), por lo que se debe tener cuidado durante una anestesia espinal y epidural para evitar daño a la médula espinal
  • Aproximadamente a los 2 años, el cono medular llega al nivel de L1
  • En niños pequeños, el hiato sacro tiene ubicación más cefálica, y el saco dural termina más caudal, se debe tener cuidado para evitar el riesgo de punción dural
  • La grasa en el espacio epidural es menos densa, facilitando una difusión cefálica del anestésico local, inicio más rápido y un avance más fácil del catéter epidural en espacios lumbar y torácica, con o sin fluoroscopia.^1,2

Fisiología

• La mielinización incompleta al nacimiento puede tardar hasta 12 años en completarse, lo que lleva a una mejor penetración del anestésico local en las fibras nerviosas, permitiendo mejor eficacia con menor concentración de anestésico local.
• La hipotensión y bradicardia clínicamente significativa es muy rara en niños menores a 10 años y se atribuye a:
  • menor tono simpático que en los adultos; y
  • mayor capacidad para compensar disminuciones de la resistencia vascular sistémica.
• La administración de cristaloides previo a la realización de anestesia neuroaxial en niños generalmente no es necesario

Farmacología

• El volumen de líquido cefalorraquídeo en neonatos y niños es mayor (4 ml/kg) comparado con los adultos (2 ml/kg) y esto resulta en mayor necesidad de anestésicos locales y duración de acción más corta de la anestesia espinal en niños.⁸
• El volumen de distribución de los anestésicos locales es mayor en niños que en adultos
  • Los niños toleran una mayor dosis mg/kg de anestésico local sin alcanzar el umbral tóxico
  • Sigue siendo importante mantener la dosificación del anestésico local por debajo de la dosis toxica de bupivacaina o ropivacaína (3 mg/kg)
• Neonatos y niños pequeños menores a 6 meses tienen mayor riesgo de LAST (toxicidad sistémica del anestésico local)
  • Menor concentración plasmática de albúmina y otras proteínas aumentan la fracción libre del anestésico local en el torrente sanguíneo
  • La función hepática inmadura disminuye el aclaramiento del anestésico local.
  • Se justifica una reducción de la dosis en función del peso del 30-50%.
• Concentraciones mayores (0.5% ropivacaína o bupivacaina) raramente se usan para una anestesia epidural o bloqueos de nervios periféricos en niños debido a la mielinización incompleta.⁸

Despierto vs Dormido

• La anestesia regional en pediatría se realiza típicamente bajo anestesia general o sedación profunda
  • Los niños se encuentran típicamente muy ansiosos y con miedo a que se les aplique anestesia regional estando despierto
  • Es diferente a los adultos, donde la anestesia regional se realiza con el paciente despierto o con sedación mínima.
• Desde un punto de vista práctico, los procedimientos de anestesia regional son más seguros bajo anestesia general que intentar realizarlos con un paciente que se mueve, está molesto o no es cooperador.

Riesgos y Complicaciones en Anestesia Regional en Niños

1.  La Red de Anestesia Regional Pediátrica (PRAN) es una base de datos de más de 100,000 bloqueos nerviosos regionales pediátricos que revela varios puntos importantes.^6-8

• • La tasa de complicaciones al realizar bloqueos bajo anestesia general fue similar a la de los bloqueos realizados en adultos despiertos.
  • La tasa de complicaciones es de 0-2/10.000 bloqueos.
  • La complicación más común fue la falla benigna del catéter, incluyendo desprendimientos, oclusiones y desconexiones (4%).
  • Las complicaciones neurológicas se presentan en un 0.02 %. Todas las complicaciones fueron leves y sin secuelas permanentes.
  • La incidencia de LAST fue baja (0.05 %), sin efectos a largo plazo.

2. Los signos neurológicos tempranos de LAST en niños pueden enmascararse con anestesia general, y los primeros signos de LAST son arritmias e inestabilidad hemodinámica.⁶ Es fundamental mantener una estricta adherencia a la dosificación basada en el peso, utilizar tecnología de ultrasonido y cuando sea posible, realizar el bloqueo en presencia de un médico experimentado para prevenir LAST en la población pediátrica.

Preguntas

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