Anestesia Caudal en Pediatría

Introducción

• Los procedimientos neuroaxiales para anestesia y analgesia en lactantes son ampliamente utilizados y sus ya diversas indicaciones continúan en constante evolución. La infiltración de anestésico local en el espacio caudal es una de las técnicas regionales más comunes empleadas en niños pequeños.
• La anestesia caudal puede utilizarse de forma segura y eficaz en diversas cirugías infraumbilicales, como la reparación de hernias, procedimientos urológicos y cirugías ortopédicas de cadera y extremidades inferiores.
  • El bloqueo caudal puede ofrecer anestesia quirúrgica cuando se desea evitar el uso de anestésicos volátiles y/o reducir el uso de opioides, como en neonatos prematuros (para disminuir la incidencia de apnea perioperatoria), pacientes con antecedentes de hipertermia maligna o con patologías pulmonares graves.
• Si bien todos los procedimientos neuroaxiales conllevan cierto riesgo y se han documentado complicaciones permanentes a largo plazo, la anestesia caudal sigue siendo un método seguro y confiable para lograr analgesia a nivel torácico bajo y lumbosacro en pacientes pediátricos sometidos a cirugía.²

Contraindicaciones

• Las contraindicaciones generales para los procedimientos neuroaxiales incluyen:
  • Rechazo por parte del paciente o de sus tutores legales.
  • Infección en la región lumbar o sacra (por ejemplo, quistes pilonidales infectados).
  • Hipertensión intracraneal (ver Otros Recursos, 2)
  • Uso de anticoagulantes o presencia de coagulopatías que aumenten el riesgo de hematoma epidural.
  • Defectos abiertos del tubo neural, médula espinal anclada sin reparar, espina bífida compleja o disfunción neurológica evidente (como incontinencia urinaria o fecal).³
• Hoyuelo sacro simple versus estigmas sacros complejos
  • La presencia de un hoyuelo sacro simple no impide la colocación segura de un bloqueo epidural. Es fundamental que el profesional distinga entre un hoyuelo simple y estigmas sacros complejos, utilizando estudios de imagen previos al procedimiento, como resonancia magnética o ecografía. Las anomalías sacras complejas o la médula anclada aumentan el riesgo de traumatismo medular o compresión debido al volumen inyectado.^3,4
• La instrumentación previa y la colocación de material en la región lumbosacra, así como la escoliosis severa y las anomalías sacrococcígeas, pueden dificultar una colocación segura del bloqueo caudal. Por ello, es fundamental evaluar cuidadosamente los riesgos frente a los posibles beneficios en cada caso. No obstante, se ha documentado la colocación exitosa y segura de bloqueos epidurales en pacientes que han sido sometidos previamente a corrección de médula anclada o a reparación de mielomeningocele.⁴
• No existe un límite específico de edad o tamaño para la realización del bloqueo caudal; sin embargo, muchos proveedores evitan realizarlo una vez que el niño ha comenzado a caminar, especialmente en procedimientos ambulatorios.

Anatomía del Espacio Caudal y Relación con el Saco Dural

Consideraciones Anatómicas en Neonatos y Lactantes

• En los lactantes, la médula espinal suele terminar a nivel de las vértebras L3-L4, lo que implica que la colocación de un epidural lumbar (como se realiza clásicamente en pacientes obstétricas) conlleva un mayor riesgo de lesión medular por la aguja. En este contexto, la infiltración caudal con anestésico local representa una alternativa más segura.
• Asimismo, el saco dural en lactantes finaliza en una posición más baja que en los adultos: aproximadamente a nivel de S3–S4 en niños pequeños, en comparación con S1–S2 en adultos. Esta diferencia anatómica implica que existe riesgo de punción dural no intencionada durante un bloqueo caudal.¹

• El objetivo del bloqueo caudal es acceder al espacio epidural caudal, que contiene el filum terminale, la cauda equina y los nervios espinales sacrococcígeos. El canal se accede a través del hiato sacro, que se vuelve menos prominente a medida que los niños crecen. El hiato está delimitado lateralmente por dos cuernos sacros óseos, que usualmente se pueden palpar justo por encima del pliegue glúteo (Figura 1 y 2). Para ingresar al canal epidural, se deben atravesar en orden la piel, el tejido subcutáneo y, finalmente, el ligamento sacrococcígeo.

Anatomía de Superficie

• En la posición decúbito lateral, con caderas y rodillas flexionadas, se forma un triángulo equilátero entre las dos espinas ilíacas posterosuperiores y el cóccix como vértice inferior (Figura 3). Los cuernos sacros se identifican como pequeñas prominencias óseas ubicadas justo por encima del pliegue glúteo. El hiato sacro se presenta como un túnel con un ángulo poco pronunciado respecto al eje longitudinal del paciente, delimitado lateralmente por los cuernos. En lactantes y niños pequeños, el acceso al saco dural ocurre a una profundidad muy superficial, pudiendo encontrarse entre 1 y 1.5 cm en pacientes menores de tres años.¹

Procedimiento

Preparación

• La colocación exitosa del bloqueo caudal puede realizarse con sedación ligera o incluso sin sedación.
  • La mayoría de los proveedores coinciden en que el riesgo de lesión aumenta significativamente en pacientes que se mueven, no cooperan o no son verbales.
  • Habitualmente se induce anestesia general antes de posicionar al paciente en decúbito lateral, con las caderas y rodillas flexionadas. Una vez posicionado, se establece un campo estéril y se utilizan guantes estériles para realizar el procedimiento.
• Para un bloqueo caudal de inyección única, no se deben utilizar agujas de adultos para niñor. Existen actualmente para agujas de punta roma Tuohy o Crawford (calibre 22 y 25G) para bloqueo caudal de dosis única.
  • En la práctica diaria de muchos centros se suelen utilizar catéteres endovenosos (22G) o mariposas (23 y 25 G).
  • Existe la hipótesis que las agujas huecas aumentan el riesgo de generar tumores epidermoides ya que tienen el potencial de introducir tejido epidérmico dentro del espacio espinal.
  • Tomando en cuenta que la incidencia de tumores epidermoides esporádicos es extremadamente rara, que las células que se introducen, en todo caso, son células epiteliales anucleadas y que la punción espinal por el abordaje caudal es muy inusual, el riesgo de correlacionar el bloqueo caudal con tumores epidermoides no es clínicamente significativo.
  • Cada centro deberá establecer políticas en torno a esta hipótesis. (ver Otros Recursos, 3).

Identificación de Puntos de Referencia

• El proveedor debe identificar la ubicación aproximada del hiato sacro. (Véase la sección anterior titulada “Anatomía de superficie”).

Inserción de la Aguja y Del Catéter

• El hiato sacro se palpa con la mano no dominante, y la aguja se introduce en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel, buscando percibir el característico “pop” al atravesar el ligamento sacrococcígeo.
  • Una vez atravesado el ligamento, se reduce el ángulo de inserción. Si se planea colocar un catéter, la aguja se avanza de 2 a 3 milímetros adicionales, hasta que el catéter pueda introducirse sin resistencia.  El catéter de infusión se pasa a través de la aguja o catéter de entrada y se fija a la piel.
  • En el caso de una inyección única, la palpación constante por encima del sitio de punción permite detectar una posible infiltración subcutánea inadvertida.
• Durante la colocación del bloqueo caudal, se debe emplear monitoreo continuo mediante electrocardiografía, oximetría de pulso y medición cíclica de la presión arterial.
• La pérdida del tono del esfínter anal es un signo altamente sensible para confirmar el éxito del bloqueo. Además, durante la infiltración, puede auscultarse un sonido característico tipo “swoosh” sobre el sacro utilizando un estetoscopio.⁵

Bloqueo Caudal Guiado por Ecografía

• El uso de ecografía está emergiendo como una herramienta eficaz para asistir en la realización del bloqueo caudal (Figura 4).

• Típicamente, los cuernos sacros y la membrana sacrococcígea se visualizan en eje transversal (Figura 5), antes de rotar el transductor al eje longitudinal (Figura 6), lo que permite guiar con precisión la aguja y el catéter hacia el hiato sacro. Se ha demostrado que el uso de ecografía disminuye la tasa de fallos en la realización del bloqueo caudal; sin embargo, no disminuye la incidencia de complicaciones. Incluso con guía ecográfica, la administración de una dosis de prueba sigue siendo imprescindible.

Dosificación

Dosis de Prueba

• Se debe realizar una aspiración inicial para detectar una posible colocación inadvertida en el espacio subaracnoideo o intravascular. No obstante, una aspiración negativa no garantiza la ausencia de punción intravascular o intraósea, ya que su sensibilidad es limitada. Por esta razón, la administración de una dosis de prueba con anestésico local constituye un paso fundamental para identificar una colocación incorrecta del bloqueo.
• Una dosis de prueba habitual consiste en 0.1 mL/kg de lidocaína al 1.5% con epinefrina 1:200,000, y el paciente debe ser monitorizado durante 60 a 90 segundos. Los cambios hemodinámicos que sugieren una inyección sistémica incluyen alteraciones en la onda T (particularmente en neonatos), un aumento de la frecuencia cardíaca mayor a 10 latidos por minuto y un incremento de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg. La inyección intratecal es difícil de detectar tanto en lactantes despiertos como anestesiados, ya que los niños tienden a presentar menor hipotensión en comparación con los adultos, debido a una respuesta simpática menos pronunciada.
• Estudios recientes han generado preocupación sobre el riesgo de isquemia medular asociado al uso de grandes cantidades de epinefrina junto con el anestésico local. Por esta razón, muchos proveedores restringen su uso únicamente a la dosis de prueba.⁶

Elección y Volumen del Anestésico Local

• La duración del bloqueo caudal depende de varios factores, entre ellos la elección del anestésico local, su dosis o concentración, y el uso de adyuvantes. Los anestésicos locales más utilizados en esta técnica son ropivacaína y bupivacaína.
• La dosis necesaria para alcanzar un dermatoma específico está determinada principalmente por el volumen del anestésico local (más que por su concentración), así como por la capacitancia del espacio epidural, la cual disminuye a medida que aumenta la edad.
• Según la fórmula clásica de Armitage, basada en la experiencia clínica:
  • 0.5 mL/kg de anestésico local proporciona cobertura lumbosacra.
  • 1 mL/kg alcanza cobertura toracolumbar.
  • 1.25 mL/kg ofrece cobertura hasta el nivel torácico medio.⁷
• Sin embargo, determinar con precisión el volumen necesario para alcanzar un dermatoma específico puede resultar complejo. Estudios mediante resonancia magnética han demostrado que el volumen del espacio epidural no es uniforme y varía significativamente según el nivel anatómico:
  • Nivel lumbar: 1.18 mL por segmento (IC 95%: 0.94–1.43)
  • Nivel caudal: 0.85 mL por segmento (IC 95%: 0.56–1.18)
  • Nivel torácico: 0.60 mL por segmento (IC 95%: 0.38–0.75)⁸
• Además, estudios ecográficos que intentan determinar el nivel anatómico alcanzado por el anestésico local se ven influenciados por un fenómeno conocido como rebote del líquido cefalorraquídeo (LCR).⁹
  • Al inyectar el anestésico en el espacio epidural, se desplaza parte del LCR en dirección cefálica hacia el saco intratecal.
  • Aproximadamente 15 minutos después, este LCR tiende a “rebotar”, lo que provoca una reexpansión del saco dural y, a su vez, empuja el anestésico local más hacia arriba dentro del espacio epidural, resultando en un nivel de bloqueo más alto del inicialmente observado.
• Otra estrategia para estimar el volumen necesario es utilizar la fórmula de Takasaki, la cual propone 0.056 mL/kg por dermatoma a bloquear.¹⁰
  • Por ejemplo, para alcanzar el nivel T10 en un niño de 10 kg (aproximadamente 12 dermatomas desde el sacro hasta T10), se requeriría: 0.056 × 10 kg × 12 dermatomas = 6.72 mL de anestésico local.

Toxicidad y Complicaciones

Inyección Intravascular o Subaracnoidea

• Una vez ingresado al espacio caudal, se debe realizar de forma inmediata una aspiración para descartar la presencia de sangre o LCR. Posteriormente, se debe administrar una dosis de prueba con epinefrina para detectar una posible inyección sistémica del anestésico local. (Véase la sección anterior: “Dosis de prueba”).
• Como en cualquier bloqueo regional o neuroaxial, la administración intravascular inadvertida de anestésico local puede desencadenar toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST, por sus siglas en inglés).
  • En pacientes bajo anestesia general, los signos neurológicos precoces pueden pasar desapercibidos, por lo que el colapso circulatorio puede ser la primera manifestación clínica de toxicidad.
  • Es fundamental verificar cuidadosamente la colocación adecuada de la aguja o el catéter. Asimismo, mantener una comunicación efectiva con el equipo quirúrgico es clave para evitar la administración acumulativa o excesiva de anestésico local en el sitio quirúrgico tras un procedimiento regional.

Complicaciones

• Grandes revisiones retrospectivas multicéntricas han demostrado que la anestesia caudal es una técnica segura, con una incidencia baja de complicaciones a largo plazo.
  • Es fundamental extremar precauciones para evitar la punción dural, ya que los niños mayores de cinco años continúan siendo susceptibles a presentar cefalea post-punción dural.
  • Se han documentado casos de lesión medular y la perforación accidental del recto puede tener consecuencias catastróficas, en especial si posteriormente se introduce la aguja en el espacio epidural, lo que conlleva riesgo de meningitis.^1,2
• Las complicaciones más frecuentes asociadas al bloqueo caudal incluyen:
  • Fallo del bloqueo
  • Cefalea
  • Dolor lumbar
  • Síntomas neurológicos transitorios²

Preguntas

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