Anatomía de la Vía Aérea Pediátrica

Principios Básicos de la Anatomía de la Vía Aérea Pediátrica

En términos generales, la vía aérea pediátrica se extiende desde la cabeza y el cuello hasta la vía aérea inferior. Las áreas específicas de importancia para el anestesiólogo incluyen la nariz, boca, faringe, laringe, apertura glótica, subglotis, tráquea, carina y los bronquios principales.¹

Cabeza y Cuello

• La cabeza del bebé es relativamente grande en comparación con su cuerpo debido al rápido crecimiento cerebral. El occipucio grande provoca flexión de la cabeza, lo que suele predisponer al bebé a la obstrucción de las vías respiratorias superiores en decúbito supino.
• El crecimiento facial se acelera al final de la infancia, a medida que comienzan a desarrollarse los dientes primarios y la fonación.
• El desarrollo facial y mandibular deficiente, generalmente asociado con síndromes (por ejemplo: Pierre Robin), suele dificultar la laringoscopía.

Nariz

• Los lactantes son respiradores nasales, debido a que su lengua, relativamente grande, dificulta la respiración oral. Esto se resuelve alrededor de los seis meses de edad, lo que permite respirar con facilidad por ambos orificios. La zona de Little, altamente vascularizada en el tabique nasal, es una fuente frecuente de hemorragias nasales, especialmente asociadas con intubaciones nasotraqueales.
• A diferencia de los niños mayores, los niños pequeños pueden alimentarse y respirar al mismo tiempo porque su laringe se encuentra más alta y, durante la deglución, la epiglotis se desliza hacia arriba detrás del paladar blando, acoplando la laringe en la nasofaringe. Esta capacidad de alimentarse y respirar simultáneamente se pierde entre los 2 y los 6 años, a medida que la laringe desciende gradualmente a su posición adulta.

Boca

• La lengua, relativamente grande, causa obstrucción de las vías respiratorias en reposo. El músculo geniogloso protruye la lengua y mantiene la permeabilidad de las vías respiratorias. La disminución del tono muscular causada por anestésicos y sedantes provoca obstrucción de las vías respiratorias superiores, a menos que se tomen medidas para ello (protrusión mandibular, elevación del mentón). Un estudio de resonancia magnética en niños de 1 a 11 años sugirió que el papel de la lengua en la obstrucción de las vías respiratorias es menor y que el colapso nasofaríngeo y epiglótico y estos dos eran factores más importantes.²

Faringe

• La faringe es una estructura tubular muscular que constituye la comunicación común entre los tractos respiratorio y digestivo. El paladar blando y la punta de la epiglotis, dividen la faringe en nasofaringe superior, orofaringe media y laringofaringe inferior o hipofaringe.^1-3
• La hipertrofia de las amígdalas nasofaríngeas (adenoides) es una causa común de obstrucción de las vías respiratorias en la infancia y la niñez temprana.¹
• Las amígdalas palatinas (comúnmente llamadas “amígdalas”), las amígdalas linguales y las amígdalas nasofaríngeas (adenoides) forman un anillo de tejido linfoide llamado anillo de Waldeyer.
• El agrandamiento de cualquiera de estos tejidos linfoides puede provocar obstrucción de las vías respiratorias, que comúnmente requiere resolución quirúrgica.
• La laringofaringe (hipofaringe) se extiende desde la punta de la epiglótica hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Las fosas piriformes se encuentran a ambos lados de la laringofaringe y son un sitio frecuente de impactación de cuerpos extraños.

Laringe

• La laringe al nacimiento se encuentra a nivel de C3-C4 de niveles vertebrales y desciende al nivel C5 en la adolescencia (Figura 1).

• A diferencia de los niños mayores, los bebés pueden alimentarse y respirar simultáneamente porque su laringe está más alta y, al tragar, la epiglotis se desliza hacia arriba detrás del paladar blando, encajando la laringe en la nasofaringe. Esta capacidad de alimentarse y respirar simultáneamente se pierde entre los 2 y los 6 años, a medida que la laringe desciende gradualmente a su posición adulta.
• La laringe es principalmente una válvula protectora a la entrada del tracto respiratorio.
• Su función en la fonación se desarrolló mucho más tarde en la evolución. Consta de 10 cartílagos (tiroides, cricoides, epiglotis, hioides y los cartílagos aritenoides, corniculado y cuneiforme). Estos están conectados por ligamentos y se mueven gracias a la acción de los músculos laríngeos.
• La tiroides tiene forma de escudo y consta de dos láminas que se unen en la línea media.
• Los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente, ramas del nervio vago, inervan la laringe.³ El nervio laríngeo superior se divide en ramas externa e interna. La rama externa inerva el músculo cricotiroideo. La rama interna proporciona inervación sensitiva al interior de la laringe por encima de las cuerdas vocales. El nervio laríngeo recurrente proporciona inervación motora a todos los demás músculos laríngeos intrínsecos (excepto el cricotiroideo) e inervación sensitiva a la mucosa laríngea por debajo de las cuerdas vocales.
• El cartílago cricoides tiene forma de anillo de sello y es el único anillo cartilaginoso completo en el tracto respiratorio.
• La epiglotis del lactante se describe clásicamente como estrecha y con forma de omega (Figura 2). Es flexible debido a la falta de cartílago elástico, lo que dificulta su elevación indirecta con una hoja curva (p. ej., Macintosh). Por lo tanto, las hojas rectas (p. ej., Miller) son más eficaces para levantar la epiglotis durante la laringoscopia directa en lactantes y niños pequeños.

• La inserción anterior de las cuerdas vocales está inclinada inferiormente (caudal) en comparación con la inserción posterior. Esto, sumado a la estrecha comisura anterior, puede ocasionalmente impedir el avance del tubo endotraqueal (TET), especialmente durante la intubación nasotraqueal.
• La membrana cricotiroidea neonatal mide 2,6 mm x 3,0 mm, en comparación con los 10,4 mm x 8,2 mm del adulto.⁴ Estas dimensiones extremadamente pequeñas hacen que el acceso por la parte anterior del cuello sea extremadamente peligroso, especialmente en situaciones de emergencia, como la cricotiroidotomía para una vía aérea difícil.

Tráquea y Bronquios

• La longitud traqueal media al nacer es de 4 cm. Desde el nacimiento hasta la adolescencia, la longitud traqueal se duplica, el diámetro traqueal se triplica y el área transversal traqueal se sextuplica.⁴ Por lo tanto, es fundamental colocar el TET con cuidado para evitar la intubación del tronco principal.
• Los bronquios principales izquierdo y derecho se originan en ángulos similares, a diferencia del adulto, donde el inicio del bronquio principal izquierdo es más agudo. Un avance excesivo del TET casi con seguridad resultará en una intubación del tronco principal derecho, probablemente relacionada con el bisel del TET.

Mecanismos Respiratorios y el Diafragma

• La función respiratoria del lactante es notoriamente ineficiente en comparación con la de niños mayores y adultos. Entre los factores que contribuyen a esto se incluyen las costillas horizontales mecánicamente ineficientes que se proyectan desde la columna vertebral, las costillas distensibles no osificadas y una caja torácica muy distensible con propensión al colapso pulmonar, la disminución de la capacidad residual funcional (CRF) y la rápida desaturación.
• Los lactantes mantienen su CRF a pesar de estas condiciones desfavorables mediante la contracción de los músculos aductores laríngeos antes de la espiración final. Esta limitación del flujo espiratorio previene el colapso pulmonar total al mantener una presión positiva al final de la espiración en la vía aérea. Este mecanismo se denomina “frenado laríngeo” o, en términos sencillos, “gruñido.”
• El diafragma del lactante está compuesto por sólo un 10% de fibras musculares de tipo 1, de contracción lenta y resistentes a la fatiga, en comparación con el diafragma del adulto. Esto los predispone a una insuficiencia respiratoria rápida en condiciones de mayor esfuerzo respiratorio.

Otras Diferencias de Vía Aérea

Forma de la vía Aérea Pediátrica y la Porción Más Estrecha

• De las diversas diferencias entre las vías respiratorias pediátricas y adultas, ninguna ha generado tanto desacuerdo y debate como la forma de la laringe pediátrica y la ubicación de la porción más estrecha (Figura 3).
• Para intentar resolver esta discrepancia, Holzki et al. realizaron una revisión sistemática de estudios relevantes que datan de 1897 y concluyeron que los estudios in vivo no consideraron el movimiento de las estructuras laríngeas, altamente flexibles, los efectos de la anestesia ni la fase de la respiración en el momento de las mediciones.⁵ Concluyeron que los estudios in vitro con varillas de medición o calibradores fueron claramente superiores y confirmaron hallazgos previos de que la laringe infantil tiene forma de embudo y que el cartílago cricoides es la parte más estrecha (Figura 3). Un TET que atraviesa la glotis en un adulto probablemente avanzará sin obstrucciones hacia la tráquea. No se puede decir lo mismo de un bebé o un niño pequeño, ya que el TET puede atascarse en el anillo cricoides.

Reactividad de la Vía Aérea

• En comparación con la vía aérea del adulto, la vía aérea pediátrica es muy reactiva y más propensa al laringoespasmo y al broncoespasmo. El aumento del tono vagal, las frecuentes infecciones de las vías respiratorias superiores y el uso de inducción anestésica inhalatoria pueden ser factores contribuyentes.
• El edema reactivo causado por un tubo endotraqueal ajustado puede provocar un estrechamiento profundo de la vía aérea y estridor post extubación. La Figura 4 muestra los efectos relativos de un anillo de edema de 1 mm en la vía aérea pediátrica y en la del adulto. La selección adecuada del TET y una instrumentación cuidadosa de la vía aérea minimizarán el riesgo de complicaciones en lactantes y niños pequeños.

Preguntas

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