Masas Mediastinales Anteriores en Niños

Introducción

• El manejo de los pacientes con masas mediastínicas conlleva varios desafíos anestésicos.^1-3 Las masas mediastínicas no son muy comunes en pacientes pediátricos, lo que lleva a una disminución de la experiencia general en el manejo intraoperatorio entre los anestesiólogos.
• La incidencia de complicaciones perioperatorias relacionadas con MMA en pacientes pediátricos se estima es alrededor del 9-20%. Las complicaciones van desde cambios transitorios de la presión arterial o obstrucción moderada de la vía aérea hasta un colapso cardiovascular total y muerte.³
• Las neoplasias malignas son la etiología más común de las MMA, siendo el linfoma el diagnóstico más común.1 Otras causas potenciales incluyen leucemia linfoblástica aguda, malformaciones vasculares, teratomas, timomas, tumor de células germinales, etc.

Fisiopatología

• La severidad de los signos y síntomas depende del tamaño de la MMA y la posición dentro del mediastino anterior.
• Los síntomas pueden empeorar en posición supina debido al efecto gravitacional de la MMA sobre las estructuras posteriores y pueden ser resaltadas bajo anestesia general debido a la relajación del músculo liso del sistema respiratorio
• Los efectos específicos de las masas se listan en la tabla 1.

Presentación Clínica

• La presentación clínica de las MMA dependen del tamaño de la masa, localización y velocidad de crecimiento. Se estima que aproximadamente el 76% de los pacientes con MMA son sintomáticos tras la presentación.¹
• Signos y síntomas comunes de MMA incluyen los siguientes:
  • Respiratorio: tos, estridor, disnea, plenitud en el pecho, ronquera, ortopnea
  • Cardiovascular: síncope, taquicardia, distensión venosa yugular, síndrome de la vena cava superior y/o cianosis.
  • Constitucional: fiebre, sudoración nocturna y/o pérdida de peso
• Cuando se compara con los adultos, los niños con MMA son más probables de ser sintomáticos debido a varias razones.³
  • Las MMA en niños tienden a ser malignas por lo que crecen más rápido
  • Los niños tienen menor volumen intratorácico con efecto de masa resultante
  • La via aerea pediatrica y estructuras vasculares son más pequeñas y más compresibles

Estudios Diagnosticos

• Los estudios diagnósticos para un paciente con MMA involucran típicamente a un equipo multidisciplinario, incluye oncólogos, anestesiólogos, medicina crítica, cirujanos, radiología intervencionista, etc. Una comunicación abierta entre todos los miembros del equipo y considerar el riesgo específico del paciente para la anestesia general y determinar el enfoque más seguro es fundamental.
• Los detalles figuran en la figura 2.

Evaluación Preanestésica

• Los procedimientos propuestos deben ser revisados y discutidos con el equipo multidisciplinario.
• Estos procedimientos son programados por lo general como casos de urgencia, para permitir el inicio oportuno del tratamiento. Sin embargo, si el niño presenta compromiso severo al momento de la presentación, puede ser más seguro administrar el tratamiento inicial antes de obtener un diagnóstico definitivo.
• La localización apropiada para el procedimiento dependerá del procedimiento planeado y del estado clínico del paciente. Idealmente, los procedimientos se deben realizar en la sala de operaciones o quirófano de cirugías cardíacas si se considera el uso de circulación extracorpórea.
• Antecedentes anestésicos previos deben ser revisados, si se encuentran disponibles.
• Los pacientes con MMA se pueden clasificar como bajo, intermedio o alto riesgo, basados en diagnósticos imagenológicos y presentación clínica. (Tabla 2)
• Se debe determinar, si es posible la posición de rescate del paciente. Por ejemplo, la posición lateral o prono puede aliviar los síntomas del paciente cuando se encuentra despierto.
• La necesidad de otros procedimientos de rescate como ECMO en espera o la canulación con ECMO antes de otros procedimientos diagnósticos debe ser determinada.
• La necesidad de broncoscopia rígida y presencia de otorrinolaringólogos en espera debe ser considerada, especialmente si se considera anestesia general.

Consideraciones Intraoperatorias

• Se listan en la Tabla 3.

Manejo de las Complicaciones

• Si ocurren complicaciones cardiovasculares o de la vía aérea durante la anestesia general o la sedación, se puede utilizar el siguiente algoritmo

Postoperatorio

En el postoperatorio, los pacientes deben ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en las siguientes situaciones:

• El paciente se encontraba originalmente en UCI por la severidad de los signos y síntomas
• Por complicaciones intraoperatorias como sangrado excesivo, neumotórax, colapso de vía aérea, hipotensión, etc.

Preguntas

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